孙坚医生的科普号

——访上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科主任医师孙坚教授 本报撰稿 李 琳 说起口腔颌面部肿瘤，很多人对其认识不足，殊不知口腔里的小溃疡有可能存在大危害。您或许想不到久治不愈的口腔溃疡很有可能就是一个口腔癌。那么到底该如何来识别口腔颌面部肿瘤呢？为此，本期我们有幸请到了上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科主任医师孙坚教授，请他为我们答疑解惑。孙教授告知，如今口腔颌面部肿瘤的诊治理念已经发生了“翻天覆地”的改变，只有在正确理念指导下进行治疗，才能使患者受益更大，获得更高的生活质量。 五花八门的口腔颌面部肿瘤孙教授告知，口腔颌面部肿瘤的类型很多，其又有良、恶性之分。良性肿瘤：种类非常多。发生于软组织的有如涎腺混合瘤、牙龈瘤、血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、纤维瘤等。发生于骨组织的有如骨巨细胞瘤、骨瘤等。口腔颌面部还有些良性肿瘤与成牙组织有关，属牙源性的肿瘤，如牙瘤、造釉细胞瘤等。一般而言，良性肿瘤不会危及生命，但是当肿瘤生长至特别大之时，会影响到患者的吞咽、咀嚼、说话、呼吸等口腔功能，甚至有窒息的风险。当肿瘤大到一定程度的时候还会发生破溃、出血，甚至是恶变。某些特定的容易出血的肿瘤，如血管畸形，也会造成大出血而死亡。恶性肿瘤：口腔颌面部恶性肿瘤以上皮性来源的癌为主，其中绝大多数为鳞状上皮来源的鳞状细胞癌，其次为腺上皮来源的癌，还有基底细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。按其发生部位可分为牙龈癌、唇癌、颊癌、舌癌、口底癌、腭癌、上颌窦癌等。除上皮性来源的癌外，还有间叶组织来源的恶性肿瘤，如骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等。恶性肿瘤尤其是鳞状细胞癌，早期会发生区域性的颈淋巴转移，晚期会发生远端转移，如转移到肺、脑、骨等，从而危及生命，危害特别大。由此可见，对于口腔颌面部肿瘤切不可掉以轻心。 经久不愈的口腔溃疡要当心很多病人都不曾想到自己嘴巴里的溃疡，竟然足以致命。孙教授提醒我们，口腔颌面部的恶性肿瘤尤其是上皮性恶性肿瘤最常表现为“经久不愈的口腔溃疡”。因此，经过正规治疗，溃疡持续一月及以上，一直不愈的，一定要到正规的口腔专科医院或者正规的综合性医院口腔颌面外科就诊，请专科医师判断一下溃疡到底是何性质。除了溃疡表现之外，有部分口腔颌面部肿瘤患者可表现为嘴巴张不开，嘴里不明原因的剧烈疼痛，舌头麻木或疼痛，舌部活动受限，牙齿松动移位、不能咀嚼、下唇麻木。有了这些表现，也必须及早就医。 口腔颌面部肿瘤的诊治在孙教授的患者中，不乏由于各种原因被误诊和延误治疗而转来就诊的病例。这其中有一部分患者是由于在早期未找正规医疗机构或者是在非本专业医生处看病而导致的病情延误。对于恶性肿瘤而言，“时间就是生命”，早诊早治很关键。而且，牙病的处理不当或未处理，久之会引起口腔肿瘤；良性肿瘤不去处理，或者进行不恰当的处理也可能会转变成恶性肿瘤。正因如此，孙教授一再强调，各类牙齿疾病的诊断和治疗必须到有资质的牙科诊所、专业的专科医院，和综合性医院的专科门诊就诊。对于口腔颌面部肿瘤的诊断，孙教授说，除了要有专业的医师对患者进行体格检查之外，还要依靠一些影像学的检查，首先可以拍牙片、口腔全景片、三维牙CT、磁共振，甚至到晚期当上述检查信息不足以判断是否适合外科手术的时候，还要做PET-CT以排除恶性肿瘤的远处转移。检查的目的，一方面为了明确是否有肿瘤存在，另一方面为了确定肿瘤的部位在哪里，范围有多大，以及是否已经发生颈淋巴转移甚至远处转移。这对后续治疗方案的选择和确定都有重要的参考作用。对于如何确立治疗方案，孙教授告知要综合考虑，取决于肿瘤的性质、浸润的范围、颈部淋巴结是否转移等等。比如舌癌的治疗，手术方案就要根据原发灶的大小、转移的方式、波及的范围来确立。首先手术切除原发灶；第二，对颈淋巴结做处理。预计颈淋巴结转移率较高的要做预防性颈淋巴清扫，已经出现颈淋巴结转移的要做根治性颈淋巴清扫；第三，手术切除后的局部缺损还要做修复，切掉一半舌组织及以上的都要从远处取皮瓣来修复，从而恢复患者舌的外形和功能。另外，孙教授提醒，不论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，术后都必须要定期随访。良性肿瘤术后基本上可以和正常人一样，一般不会复发，但要求患者至少随访2年，对于临界性肿瘤（介于良性和恶性之间）随访更要勤一点儿。恶性肿瘤术后要防止区域性及远处转移、局部复发，因此通常还要做相应的放、化疗，术后至少要随访5年，有些甚至要长达10年，一般要求第一年每2个月随访一次，第二年每3个月随访一次，一旦发现问题可以及时解决。在饮食上，也要求患者能够清淡饮食，不要吃辛辣刺激性食物，以免对口腔造成剧烈刺激。 正确的治疗理念放首位在谈到口腔颌面部肿瘤的治疗时，孙教授告知，其实在国内，手术技能早已和国际上接轨，甚至于有些手术做得还比国外同行好。但是自从留学法国，和外国医生深入接触后，让他深刻感受到了外国医生的治疗理念要远高于国内。留法之前，他曾认为“肿瘤切除越大越好，切得不干净，肿瘤容易复发，患者的存活时间就短。”但是很多遗憾的病例则表明，并不是说切得越大生存时间就能越久，由于正常组织被过多的切除又未进行有效的修复，患者的口腔功能破坏严重，术后生活质量急剧下降，给患者带来了严重的生理和心理问题，无法回归社会，即便生存时间被延长，但由于无法重新融入社会，对于患者而言似乎只是“活着”而并非“生活着”。留法之后，一个崭新的世界在孙教授的面前豁然打开，虽然从手术技能而言与国内差异不大，但是外国医生的治疗理念却截然不同，他们更人性化，在治病的同时还关注患者今后的生活质量。就拿“颈淋巴清扫”来说，在国内曾被认为不论颈淋巴结有没有转移，都必须要作根治性颈淋巴清扫，都要把胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉等一些重要的结构切除，所以过去有很多患者术后都成了“鸡脖子”，而头面部由于排水的下水道被一并清除了，患者术后头面部就会发生水肿，“一根细细的脖子上架着一个巨大的脑袋”这是想想都觉得可怕的事情，这样的患者又谈何重新融入社会呢？但是国外医生却告诉孙教授，其实对于尚未发生颈淋巴结转移的患者而言，只要做“功能性颈淋巴清扫”就足以，治疗效果以及患者的预后并无显著的差别。但是患者的很多功能则可以被保存下来，反而更有利于术后的恢复，生活质量明显得到提高。再说“发生良性肿瘤的颌骨是否能够保存”这件事，曾经国内有很大一部分医生认为，颌骨肿瘤的手术，无论良、恶性，颌骨都应该被拿掉，然后再从患者小腿取一根腓骨下来去做颌骨的修复，但是孙教授却说这其实是在“拆东墙补西墙”，虽然现在很多医生做这个手术驾轻就熟，而且可以做得非常漂亮，但是修补上去的腓骨毕竟不是本身的颌骨，难以完全恢复颌骨该有的形态和功能。而且小腿上截骨不但会在下肢留下一道很长的疤痕，还会影响到患者的下肢运动功能，女性再不能翩翩起舞，男性再不能长期负重和从事剧烈运动，尤其是对年轻患者影响颇大。 而国外医生则认为对于颌骨的良性肿瘤，可以保存颌骨的，就不必先切除再去修复，只要通过简单的保存性手术就可以了。比如牙源性角化囊肿这一良性病变，以往国内医生都认为应该把下颌骨切掉再做修复，但是国外医生很早就认为这种病变早期并不需要截骨，只要做些保存性的刮治手术就足够了，而且手术后从患者面部也看不到刀口，因为他们觉得维持患者一生中最美好的岁月也是相当重要的。虽然这类囊肿会复发，到复发时再切除并不会延误患者的病情。孙教授说，带着这样的理念回国后，在国内也确实遇到不少牙源性角化囊肿的病例，有一位年轻女性患者，从少女时候就患了此病，当时孙教授就给她进行了保存性的刮治手术，至今十几年过去了，期间有一次小复发及时做了处理，患者之后经历了美好的恋爱，并结婚生子。如果当初动了颌骨，现在恐怕是另一番光景了。留学的经历让孙教授深有感触，回国后，他把吸收到的新理念也说给同行听，理念的改变让他在自己的领域中独树一帜。在以孙教授为代表的一批海归学者的努力宣传和推动下，这些年来国内口腔颌面部肿瘤的诊治局面有了很大的改变，无论是诊治的水平还是理念与国外发达国家十分接近，在某些领域甚至已经处于国际领先。大家在治病的同时，也更多关注患者的预后与生活质量，理念的改变一改过去过度治疗的局面，开辟了崭新的天地，对患者而言受益匪浅。“理念应高于技术，只有在正确的指导方针导向下，才能在口腔颌面部肿瘤的诊治中取得最佳的疗效。”这一思想已经深深植根在孙教授的心中。秉承着这样的思想，相信他将不断迈步向前，医好患者，让更多的家庭能幸福快乐地生活。

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科副主任、主任医师、博士生导师——孙坚教授带领其优秀团队在上海国际医学中心（SIMC）已为多名患者开展手术，并在SIMC提供门诊服务。孙教授的每次在SIMC为患者看诊都不少于15分钟，充分与每位患者进行沟通，了解病情，定制详细的治疗方案。孙教授精湛的医疗技术、专业认真的服务态度受到了患者百分百好评！孙坚教授在国内外长期致力于并一贯推崇“精准精致手术”理念的实践者，孙教授与其优秀团队和SIMC在腮腺混合瘤完美手术方面进行的长期深入合作，让更多国内外的相关疾病患者能及时得到优质完善的医疗服务。腮腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一，又称多形性腺瘤，多位良性肿瘤。由于肿瘤的包膜常不完整，有时瘤细胞可侵犯包膜或包膜外组织，若切除不彻底可能导致肿瘤的复发，故腮腺肿瘤手术时常将肿瘤连同其周围的腮腺组织一并切除。以往常根据肿瘤所在的不同部位采用腮腺浅叶、深叶或全叶切除术，保留面神经的手术方式。选用腮腺浅叶或全叶切除手术缺点在于：● 腮腺浅叶或全叶切除手术中需要解剖面神经各分支和总干，大大增加了术后暂时性面瘫的发生率。● 同时，由于手术破坏了覆盖在腮腺表面的大部分腮腺筋膜，腮腺组织和皮肤间失去了一层天然的机械屏障，术后患者味觉出汗综合征的发生率较为显著，表现为进食时手术区域皮肤的潮红和出汗现象。● 腮腺浅叶或全叶切除手术通常不保留腮腺导管，因而常引起腮腺腺体组织的萎缩，使术后的腮腺功能大大减退。● 此外，腮腺浅叶或全叶切除术后患者面部的凹陷畸形也较为严重，患者对手术后的面部外形常不太满意，有时需要转移邻近的肌肉组织来充填凹陷，这又会增加新的手术创伤和影响邻近肌肉组织的功能。腮腺部分切除手术的革新近年来，在大量临床病例随访和国内外同行的基础研究的基础上，我们采用包含肿瘤在内的腮腺部分切除的手术方式来治疗腮腺混合瘤等良性肿瘤。 1手术优点★这一术式在减少面神经损伤、降低味觉出汗综合征的发生、保存部分腮腺功能以及减轻术后面部凹陷畸形等方面具有较为显著的优势。★同时也有大量的病例随访研究证实，其治疗效果在肿瘤复发方面与以往的术式一致。 2手术要求当然，施行腮腺部分切除术，要求外科医生具有丰富的经验和高超的手术技能，因为一旦把握不当而切破肿瘤的话，将会导致肿瘤的复发，给后期手术带来困难。 3美容手段常规的“S”形切口常导致患者术后在耳垂下方的上颈部留有较为明显的手术疤痕。对于“要面子”的患者而言，我们在国内最早开展了采用面部除皱手术的美容切口（即切口位于耳前、耳后的褶皱和耳下的发际内）来进行腮腺手术。由于术后手术疤痕位于耳后和耳下的发际内，十分隐蔽，满足了患者对于手术切口的美容要求。 4防范并发此外，我们在腮腺手术过程中，将全程保护并保存管理耳垂感觉功能的耳大神经作为常规，从而避免了腮腺手术造成的耳垂麻木这一并发症。结语上海国际医学中心对于腮腺混合瘤等良性肿瘤，目前我们施行的常规术式是包含肿瘤在内的腮腺部分切除术，通过采用美容切口、保护耳大神经、保存腺体功能、保存和即刻恢复术区面部外形等特殊处理，能够达到治疗肿瘤、减少疤痕、保存功能、恢复外形的平衡，从而获得理想的治疗效果。

腮腺混合瘤又称多形性腺瘤，是发生于腮腺的良性肿瘤。腮腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一。多发生于青壮年人，一般无明显的自觉症状，生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久。肿块多位于耳垂前、下方，生长缓慢，表面呈结节状隆起，没有触痛、摸上去软硬不等；有的部分软似囊状，有的部分硬如骨骼，形状也不规则，可以推动，通常没有疼痛等不适。我们还是建议有腮腺区良性肿瘤的病人应早期手术为宜，否则当瘤体生长变大时将会增加手术的难度，特别是当肿瘤与面神经相距较近时想保留面神经和完整切除肿瘤甚为困难。腮腺混合瘤的治疗方法主要采用手术彻底切除肿瘤，手术中要注意保护面神经。面神经是管理面部运动和表情功能的重要神经，对容貌发挥重要作用，一旦损伤可能出现同侧额纹消失、眼睑闭合不全、鼓腮漏气、口角歪斜等不同程度的面瘫症状。由于肿瘤的包膜常不完整，有时瘤细胞可侵犯包膜或包膜外组织，若切除不彻底可能导致肿瘤的复发。故腮腺肿瘤手术时应将肿瘤连同其周围的腮腺组织一并切除。以往常根据肿瘤所在的不同部位采用腮腺浅叶、深叶或全叶切除术，保留面神经的手术方式。腮腺浅叶或全叶切除手术中需要解剖面神经各分支和总干，大大增加了术后暂时性面瘫的发生率。同时，由于手术破坏了覆盖在腮腺表面的大部分腮腺筋膜，腮腺组织和皮肤间失去了一层天然的机械屏障，术后患者味觉出汗综合征的发生率较为显著，表现为进食时手术区域皮肤的潮红和出汗现象。腮腺浅叶或全叶切除手术通常不保留腮腺导管，因而常引起腮腺腺体组织的萎缩，使术后的腮腺功能大大减退。此外，腮腺浅叶或全叶切除术后患者面部的凹陷畸形也较为严重，患者对手术后的面部外形常不太满意，有时需要转移邻近的肌肉组织来充填凹陷，这又会增加新的手术创伤和影响邻近肌肉组织的功能。近年来，在大量临床病例随访和国内外同行的基础研究的基础上，我们采用包含肿瘤在内的腮腺部分切除的手术方式来治疗腮腺混合瘤等良性肿瘤。这一术式在减少面神经损伤、降低味觉出汗综合征的发生、保存部分腮腺功能以及减轻术后面部凹陷畸形等方面具有较为显著的优势。同时也有大量的病例随访研究证实，其治疗效果在肿瘤复发方面与以往的术式一致。当然，施行腮腺部分切除术，要求外科医生具有丰富的经验和高超的手术技能，因为一旦把握不当而切破肿瘤的话，将会导致肿瘤的复发，给后期手术带来困难。至于腮腺手术的切口，常规的“S”形切口常导致患者术后在耳垂下方的上颈部留有较为明显的手术疤痕，年轻女性或有面部美容要求的患者对此得不到满意的预期。因此，对于这部分患者而言，我们在国内最早开展了采用面部除皱手术的美容切口（即切口位于耳前、耳后的褶皱和耳下的发际内）来进行腮腺手术，由于术后手术疤痕位于耳后和耳下的发际内，十分隐蔽，满足了患者对于手术切口的美容要求。此外，我们在腮腺手术过程中，将全程保护并保存管理耳垂感觉功能的耳大神经作为常规，从而避免了腮腺手术造成的耳垂麻木这一并发症。总之，对于腮腺混合瘤等良性肿瘤，目前我们施行的常规术式是包含肿瘤在内的腮腺部分切除术，通过采用美容切口、保护耳大神经、保存腺体功能、保存和即刻恢复术区面部外形等特殊处理，能够达到治疗肿瘤、减少疤痕、保存功能、恢复外形的平衡，从而获得理想的治疗效果。

转眼腮腺混合瘤术后4年，今天复查又见到孙教授依然大气谦和，仁心仁术，医者风范，庆幸自己遇见这样的好医生。做了B超，孙教授看了没问题，我把想要术后疤痕再精细化点的想法向他表达后，孙教授仔细检查后给出了方案今天立马帮我约了，医护团队的医生给我做了详解，都超耐心，安安心心等通知。心底里感谢孙教授及其医护团队。